Terapia fibrinolítica: importancia frente al intervencionismo coronario percutáneo

“El tiempo es miocardio”, premisa con la cual realizare la apertura a este escrito, y no está por demás contemplarlo, puesto que en México las enfermedades cardiovasculares ocupan el primer lugar como causa de muerte y discapacidad en nuestro país, y aun peor, la enfermedad coronaria aguda, representa al menos 80 mil muertes al año. Según la Asociación Nacional de Cardiólogos de México (ANCAM), en el país ocurren entre 250 mil y 280 mil infartos al año, lo que significa que cada hora ocurren 32, dicho de otro modo, un infarto cada dos minutos. Es por ello, que debemos resaltar la importancia no solo para la población general, sino en particular, para el médico de primer contacto, Médico Urgenciólogo, identificar la evolución y diagnósticas clínico-electrocardiografico-enzimático este cuadro y más aún, conocer las terapéuticas diseñadas para la reperfusión, donde el tiempo es factor clave para reducir la mortalidad en estos pacientes. Este principio justifica que en todo sistema de salud se adopte como objetivo primordial el disminuir el retraso que existe entre la aparición de los primeros síntomas y la recuperación del flujo coronario.

En nuestro México, país en vías de desarrollo, la infraestructura en los servicios de salud, no es la más adecuada; simplemente, en la Ciudad de México, la 10ma urbe más poblada a nivel mundial con 19, 463, 000 habitantes. Existen solo 25 salas de hemodinámia, las cuales no funcionan las 24 horas, y en todo el país apenas existen 62 salas, distribuidas en 16 entidades federativas. Como vemos, esto es insuficiente. Es por ello, que debemos estar adestrados no solo en la valoración clínica, en la valoración electrocardiográfica, ni en lograr fundamentar un buen diagnóstico; sino en reconocer, aplicar y vigilar, conocer las contraindicaciones de la terapia fibrinolítica.

La Guía Española de Cardiología 2017, nos recomienda, que en el diagnóstico de un IMA, no debemos demorar más de 10 minutos y una vez identificado el IMACEST, debemos de valorar si el paciente pasa a fibrinólisis o a ICP primaria, para lo cual el tiempo de traslado, será determinante, así como si tenemos o no un centro de ICP disponible; <120 min la aplicación de ICP será el tratamiento, > 120 min realizar fibrinólisis y posteriormente, trasladar al paciente a un centro de ICP, para realización de ICP de rescate o ICP sistemáticamente. Al final del dia, aunque sabemos que la ICP mejoramos mortalidad, y que la terapéutica mejor para el paciente es la ICP. La angioplastia primaria es superior a los trombolíticos, siempre y cuando se cumplan dos condiciones: Tiempo puerta-balón sea <120 min y que el equipo que realiza la angioplastia debe estar bien entrenado, así como la institución. La pregunta ahora es ¿Qué terapéutica vamos a aplicar?, la respuesta es, La primera que tengamos a disposición; porque “El tiempo es miocardio”

La terapia fibrinolítica, es la que más se utiliza alrededor del mundo, teniendo un éxito entre el 45 a 65% de los casos. Los fibrinoliticos actualmente en uso son: Estreptocinasa, Alteplasa (tPA), Reteplasa (rPA) y Tenecteplasa (TNK-tPA).  A su vez, estos fibrinolíticos se dividen en fibrinoespecíficos o directos y no fibrinoespecíficos o indirectos.

La Estreptocinasa, agente trombolítico original, resulta ser derivada de una proteína bacteriana del estreptococo la vuelve una molécula altamente antigénica, y por ende se asocia a reacciones de anafilaxia e hipersensibilidad. Otro punto importante en este fármaco, estreptocinasa, es que es el fibrinolitico de elección para el paciente >75 años. Su mecanismo de acción, radica en su unión al plasminógeno y conversión de este en plasmina para degradar la fibras de fibrina estables le dan la denominación de fibrinolitico no fibrinoespecífico. A su vez, esta “lisis sistémica” que causa, va a generar plasminemia sistémica, con depresión secundaria del fibrinógeno, plasminógeno y factores V y VII de la coagulación. La dosis es de 1,5 millones de unidades en 100 ml de NaCl 0.9% durante 30 a 60 minutos por I.V., otro riego potencial aparte del efecto sobre el sistema inmune, es el riesgo de sangrado activo, en cuyo caso de presentación, el fármaco no se suspenderá, sino que simplemente se disminuirá la velocidad de infusión.

Por otro lado la Altaplasa (tPA),  fibrinolítico específico, deriva de una proteasa natural, es fisiológicamente idéntica al activador tisular del plasminógeno, tiene alta especificidad por la fibrina, y no es antigénica; actualmente, es uno de los fibrinolíticos de mayor uso. Su aplicación, acorde a las recomendaciones de la Guía Española de Cardiología 2017, es de aplicación de bolo I.V. de 15 mg y después 0,5 mg/kg I.V. durante 60 min (hasta 35 mg), 0.75 mg/kg en 30 min (hasta 50 mg). Hay que recalcar, que existen dos regímenes, uno acelerado para 90 minutos y otro para 3 horas. A su vez, se realiza una división a los 65 kgs. ¿Cómo decidir entre un régimen y otro?, la respuesta es el tiempo entre la aparición de los síntomas y la aplicación de la fibrinólisis, así pues, cuando han pasado apenas 6 horas, podemos implementar una terapéutica acelerada. Mientras que si el paciente arriba al área entre 6 a 12 horas después de la presentación de síntomas, el régimen de dosificación sera para 3 horas. El régimen lo aplicaremos de la siguiente manera: a) Acelerado, >65 kgs: bolo 15 mg IV, seguido de 50 mg IV para 30 min, seguido de 35 mg IV para 60 min (dosis máxima 100 mg). b) Acelerado, <65 Kg: bolo IV 15 mg, seguido de 0.75 mg/kg para 30 min, seguido de 0.5 mg/Kg para 60 min. c) Dosificación para 3 horas,  >65 kg: bolo 10 mg IV, seguido de 50 mg para 1 hr, seguido 40 mg para 2 horas (dosis máxima 100 mg). d) Dosificación para 3 horas,  <65 kg: bolo 10 mg IV, seguido de infusión constante para 3 horas hasta dosis máxima total de 1.5 mg/kg. No debemos olvidar, que antes de su aplicación, tenemos contraindicaciones Absolutas (hemorragia intracraneal previa o ACV de origen desconocido en cualquier momento, ACV isquémico en los 6 meses precedentes, neoplasia o malformación arteriovenosa del sistema nervioso central, traumatismo, cirugía lesión craneal importante y reciente, hemorragia gastrointestinal en el último mes, trastorno hemorrágico conocido, disección aórtica y punciones no compresibles en las ultimas 24 hrs.) y Relativas (Accidente isquémico transitorio en los 6 meses precedentes, tratamiento anticoagulante oral, gestación o primera semana posparto, hipertensión refractaria PAS> 180 o PAD >110, enfermedad hepática avanzada, endocarditis infecciosa, ulcera péptica activa, reanimación prolongada o traumática).

Una vez implementada la terapia con tPA, debemos vigilar que el paciente no presente complicaciones, y en cuyo caso actuar a fin de lograr preservar la vida del paciente. Estas 2 complicaciones más importantes son la hemorragia intracraneal sintomática y el angioedema; en caso de un deterioro agudo súbito, presencia de hemorragia, riesgo de compromiso de la vía aérea, la pauta es suspensión abrupta de la tPA.

La Tenecteplasa (TNK-tPA), trombolitico indirecto, activa el paso de plasminógeno a plasmina, que hidroliza las redes de fibrina.Este potente fibrinolítico, se aplica en dosis de un bolo IV único y va su dosis acorde al peso del paciente: 30 mg (6.000 UI) peso < 60 kg; 35 mg (7.000 UI) peso entre 60 y < 70 kg; 40 mg (8.000 UI) peso entre 70 y < 80 kg; 45 mg (9.000 UI) peso entre 80 y < 90 kg; 50 mg (10.000 UI) peso ≥ 90 kg. Se recomienda reducir la dosis a la mitad para los pacientes de 75 o más años. Y al igual que para la tPA, las contraindicaciones son las mismas.

Es de suma importancia, no olvidar que la aplicación de la fibrinólisis va de la mano con otros fármacos asociados y que de ellos, dependerá una respuesta favorable. Por ello, la aplicación de inhibidores de la cicloxigenasa (ASA); inhibidores del receptor ADP (Clopidogrel, Prasugrel, Ticlopidina); heparina de bajo peso molecular (Enoxaparina), Heparina no fraccionada, Estatinas (Atorvastatina). Forman en conjunto un acervo farmacológico fundamental.

Como hemos visto, el adecuado conocimiento y comprensión de la terapia fibrinolítica resulta ser fundamental; no solo por el hecho de que si bien no es la terapia idónea para la reperfusión miocárdica. Si resulta serlo cuando no se cuenta con las condiciones pertinentes. El medico Urgenciólogo, debe de ser capaz de lograr hacer una valoración integral del paciente, y decidir cómo, cuándo y dónde, aplicara este tipo de terapia; que cuidados implementara, que datos clínicos y de laboratorio valorara. Con el fin primordial de generar un imparto en la vida de sus pacientes con IAMCEST.

Bibliografía

  1. Antiagregantes Plaquetarios: Mecanismos De Acción Y Riesgos Asociados Al Uso. Iván F. Palomo G Y Et Al. Vitae, Revista De La Facultad De Química Farmacéutica ISSN 0121-4004 Volumen 16 Número 1, Año 2009. Universidad De Antioquia, Medellín, Colombia. Págs. 133-143.
  2. Guía ESC 2017 Sobre El Tratamiento Del Infarto Agudo De Miocardio En Pacientes Con Elevación Del Segmento ST. Rev Esp Cardiol. Vol. 70. Núm. 12. Páginas 1082.E1-1082.E61 (Diciembre 2017).DOI: 10.1016/J.Recesp.2017.10.048
  3. Resultados del Censo de Servicios de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista 2000 en la República Mexicana. De la Llata R y et al. Arch. Cardiol. Méx. vol.71 no.4 Ciudad de México oct./dic. 2001.

Comparte esta publicación